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吳安石:圍術(shù)期體溫保護(hù)

欄目:行業(yè)動(dòng)態(tài) 發(fā)布時(shí)間:2014-05-22
正常體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件,正常情況下機(jī)體可以通過(guò)完善的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)在各種環(huán)境中保持恒定的體溫。

導(dǎo)語(yǔ):正常體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件,正常情況下機(jī)體可以通過(guò)完善的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)在各種環(huán)境中保持恒定的體溫。但是在手術(shù)中,由于麻醉抑制機(jī)體的體溫調(diào)節(jié),患者暴露于寒冷的環(huán)境中,散熱增加、產(chǎn)熱減少,往往容易發(fā)生體溫降低。圍術(shù)期低體溫可以對(duì)機(jī)體產(chǎn)生很多不利的影響,降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此重視圍術(shù)期低體溫,加強(qiáng)預(yù)防和治療具有重要意義。

一、正常體溫調(diào)節(jié)機(jī)制

人類是恒溫動(dòng)物,通過(guò)體溫調(diào)節(jié)中樞可將體溫保持于37℃左右,波動(dòng)范圍小于1℃。人類體溫調(diào)節(jié)過(guò)程由溫度感受器傳入、中樞整合、傳出應(yīng)答組成。基本的體溫調(diào)節(jié)中樞位于視前區(qū)-下丘腦前部(POAH),該區(qū)的損傷會(huì)導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙,POAH主要參與體溫的正向調(diào)節(jié),而中杏仁核(MAN)、腹中隔區(qū)(VSA)和弓狀核則主要參與發(fā)熱時(shí)體溫的負(fù)向調(diào)節(jié)。當(dāng)人體處于低溫環(huán)境時(shí),體表、腦、脊髓、深腹部組織和皮膚表面的冷敏神經(jīng)元被激活,向中樞傳遞寒冷信息,POAH則作出相應(yīng)應(yīng)答,如血管收縮、寒戰(zhàn)等生理性調(diào)節(jié),以及搓手、跺腳、增添衣服等行為性調(diào)節(jié),使得機(jī)體產(chǎn)熱增加、散熱減少,體溫升高,同時(shí)機(jī)體的體溫負(fù)性調(diào)節(jié)機(jī)制也被激活,限制體溫過(guò)度升高。而當(dāng)人體處于高溫環(huán)境時(shí),熱敏神經(jīng)元受刺激,體溫調(diào)節(jié)中樞接受該信號(hào)后發(fā)放沖動(dòng)促進(jìn)散熱,減少產(chǎn)熱。這樣,人體可以在變化較大的環(huán)境中依然保持恒定的體溫。

二、麻醉對(duì)患者體溫調(diào)節(jié)的影響

有研究報(bào)道,圍術(shù)期低體溫發(fā)生率高達(dá)50%~70%。這與手術(shù)室的低溫、消毒、輸入未加溫的液體、創(chuàng)面蒸發(fā)等使患者散熱增加的因素有關(guān),但體溫調(diào)節(jié)功能正常者可以通過(guò)生理和行為性調(diào)節(jié)抵御這些因素維持正常的體溫,而麻醉狀態(tài)下的患者,其體溫調(diào)節(jié)功能受到抑制才是圍術(shù)期發(fā)生低體溫的主要原因。

(一)全身麻醉對(duì)患者體溫調(diào)節(jié)的影響

全麻時(shí)機(jī)體容易出現(xiàn)低體溫可能與全麻抑制機(jī)體外周血管收縮、機(jī)體對(duì)低體溫的反應(yīng)閾值降低3℃有關(guān)。正常情況下,機(jī)體熱量并非均勻分布,而是集中于機(jī)體的大腦和軀干等核心區(qū),而周圍區(qū)域的熱量相對(duì)較低。當(dāng)機(jī)體處于寒冷環(huán)境時(shí),可通過(guò)收縮皮膚和外周的血管,減少體溫散失,同時(shí)保證機(jī)體核心區(qū)的體溫。但是全麻時(shí),機(jī)體交感反應(yīng)被抑制,外周血管舒張,核心區(qū)域的熱量分散到外周,外周體溫升高,而升高的外周體溫又可以增加患者向環(huán)境中散發(fā)的熱量。當(dāng)機(jī)體核心體溫降低3℃時(shí)即可激活機(jī)體對(duì)低溫的調(diào)節(jié)作用,誘發(fā)外周血管收縮。

全麻時(shí),機(jī)體發(fā)生低體溫可分為三期:Ⅰ期,手術(shù)開始的第1個(gè)小時(shí),機(jī)體中心體溫迅速降低,這可能與外周血管擴(kuò)張,機(jī)體熱量從核心區(qū)散發(fā)到外周有關(guān);Ⅱ期,手術(shù)開始后的第2~4小時(shí),中心體溫線性降低,這可能與外周熱量向周圍環(huán)境丟失有關(guān),此期,熱量丟失超過(guò)機(jī)體的代謝產(chǎn)熱。Ⅲ期,手術(shù)第3~4小時(shí)(平臺(tái)期)體溫此時(shí)處于恒定,穩(wěn)定在33℃~35℃,此期是因?yàn)闄C(jī)體中心溫度達(dá)到閾值范圍的下限,觸發(fā)機(jī)體血管收縮,中心溫度下降減慢,散熱與產(chǎn)熱達(dá)到平衡。

(二)椎管內(nèi)麻醉對(duì)患者體溫調(diào)節(jié)的影響

椎管內(nèi)麻醉使患者更容易出現(xiàn)低體溫,這與其使患者散熱增加、產(chǎn)熱減少、中樞體溫調(diào)節(jié)功能減弱有關(guān)。椎管內(nèi)麻醉可以使阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張,熱量丟失增加,加重寒戰(zhàn),產(chǎn)熱減少,同時(shí)阻滯區(qū)域的冷感覺信號(hào)傳入受到阻滯,機(jī)體發(fā)生低體溫調(diào)節(jié)的反應(yīng)溫度降低。有研究表明,椎管內(nèi)麻醉可以使機(jī)體發(fā)生血管收縮的溫度降低0.6℃。椎管內(nèi)麻醉時(shí)低體溫的發(fā)生率還與患者年齡、麻醉平面、手術(shù)大小有關(guān)。年齡越大,低體溫出現(xiàn)可能性越大;麻醉平面越高,中心溫度越低;椎管內(nèi)麻醉下行大手術(shù)患者比小手術(shù)患者更可能出現(xiàn)嚴(yán)重低溫。此外,椎管內(nèi)麻醉如果復(fù)合使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥,如丙泊酚、阿芬太尼、哌替啶等,會(huì)使機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)功能受到更嚴(yán)重的影響。椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全麻時(shí),由于兩者均可降低觸發(fā)血管收縮的閾值,因此復(fù)合麻醉較全麻更晚出現(xiàn)血管收縮,同時(shí)由于全麻會(huì)抑制椎管內(nèi)麻醉增加產(chǎn)熱的寒戰(zhàn),因此復(fù)合麻醉時(shí)中心溫度可持續(xù)降低而不會(huì)出現(xiàn)單純?nèi)闀r(shí)的平臺(tái)期。

三、圍術(shù)期輕度低體溫的不良影響

(一)手術(shù)部位感染

有研究表明,術(shù)中發(fā)生低體溫的顱腦外科手術(shù)患者比正常體溫患者出現(xiàn)術(shù)后感染發(fā)熱的幾率增加。結(jié)腸切除術(shù)和膽囊切除術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低溫會(huì)使其發(fā)生感染的幾率明顯增加。這可能與低溫可降低機(jī)體的免疫功能有關(guān)。低溫可以直接使患者嗜中性粒細(xì)胞的殺傷力降低,此外低溫引起的外周血管收縮可以導(dǎo)致外周組織低氧、體液免疫間接受到抑制。

(二)凝血功能紊亂

低溫可以使機(jī)體的血小板功能、凝血酶功能受到抑制,從而使組織傷口形成血栓素B2的能力降低,同時(shí)通過(guò)促進(jìn)纖溶功能,使血栓溶解增加,最終影響凝血功能。有研究表明,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者體溫每降低1.6℃,患者的失血量增加500 mL,輸血需求也相應(yīng)增加。

(三)寒戰(zhàn)

椎管內(nèi)麻醉時(shí)、全身麻醉后患者多會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn),有報(bào)道術(shù)中未作有效加溫的患者,寒戰(zhàn)發(fā)生率高達(dá)40%。寒戰(zhàn)是機(jī)體產(chǎn)熱、調(diào)節(jié)機(jī)體低體溫的一種方式,但這種方式會(huì)同時(shí)使機(jī)體耗氧量大大增加。此外,由于寒戰(zhàn)會(huì)增加患者的不適感、加重傷口疼痛,臨床上可通過(guò)加溫、靜脈或硬膜外注射25 mg哌替啶、硬膜外注射50 μg舒芬太尼來(lái)緩解這種寒戰(zhàn)。

(四)藥物代謝減慢

低溫可通過(guò)多種因素使肌松藥、靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥的藥效延長(zhǎng),一方面可通過(guò)減少肝、腎血流,使藥物的代謝和排泄減慢;另一方面也可以通過(guò)改變藥物分布、增加受體親和力、改變神經(jīng)肌肉接頭的pH值、影響神經(jīng)肌肉的傳遞而延長(zhǎng)非去極化肌松藥的作用時(shí)間;此外,低溫還會(huì)使吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度減低,從而使機(jī)體對(duì)其需要量減少。綜上所述,低溫會(huì)增加患者蘇醒延遲的發(fā)生率。

(五)心肌缺血

有研究表明,術(shù)中發(fā)生低體溫的患者其術(shù)后出現(xiàn)心肌缺血的幾率要比正常體溫患者高四倍,這可能與以下幾個(gè)因素有關(guān):一方面術(shù)中低體溫、寒戰(zhàn)可引起機(jī)體氧耗和肺內(nèi)分流增加;另一方面術(shù)中低體溫能影響心輸出量、血管緊張度和有效的血管內(nèi)容量;此外,低體溫還可引起氧離曲線左移,血紅蛋白結(jié)合的氧增加、組織可用氧減少。

但是圍術(shù)期低體溫也被證實(shí)對(duì)機(jī)體具有治療作用,應(yīng)用最多的就是其腦保護(hù)作用。圍術(shù)期低溫具有腦保護(hù)作用可能與其可以減弱腦組織代謝,減少興奮性氨基酸的釋放有關(guān)。目前低溫腦保護(hù)多用于心跳驟停、窒息新生兒、主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)、腦外傷和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)等。

四、圍術(shù)期輕度低體溫的防治策略

(一)加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)

中心體溫監(jiān)測(cè)有助于及早發(fā)現(xiàn)和處理低體溫。鼓膜、鼻咽、肺動(dòng)脈和食管是監(jiān)測(cè)中心體溫4個(gè)較準(zhǔn)確的位置,口腔、腋窩和膀胱也可用于中心體溫監(jiān)測(cè),只是這些部位的溫度容易受到影響,如用嘴呼吸的患者、剛喝過(guò)冷、熱液體的患者其口腔內(nèi)溫度則不能準(zhǔn)確反應(yīng)中心溫度,測(cè)腋窩溫度時(shí)要求體溫計(jì)置于腋動(dòng)脈上方且患者胳膊加緊。對(duì)于圍術(shù)期低溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,如老齡、小兒、ASA分級(jí)較高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、大手術(shù)等患者,應(yīng)進(jìn)行中心體溫監(jiān)測(cè)。而對(duì)于未進(jìn)行中心體溫監(jiān)測(cè)的患者,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察,及早發(fā)現(xiàn)低溫的癥狀和體征也有助于早期發(fā)現(xiàn)和處理低體溫。

(二)加溫

目前可以通過(guò)分別應(yīng)用或復(fù)合應(yīng)用預(yù)加溫、被動(dòng)加溫和主動(dòng)加溫降低術(shù)中低體溫發(fā)生率,有研究表明,預(yù)加溫30 min有助于預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)低體溫,預(yù)先調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度在24℃~25℃之間可以減少患者從皮膚散失到環(huán)境中的熱量,新生兒體表面積和體重比值較大,手術(shù)室的保溫更為重要,需要將手術(shù)室溫度設(shè)定為27℃~29℃,加蓋被單,盡量減少患者暴露的皮膚范圍,也有助于減少熱量散失。但是加蓋最好的絕熱物也只能將患者的體熱散失減少50%,大手術(shù)患者還是需要主動(dòng)加溫方能維持正常體溫。圍術(shù)期主動(dòng)加溫裝置包括循環(huán)水床墊、循環(huán)水衣、充氣加溫裝置和加溫毯,后三者是目前公認(rèn)效果較好的加溫裝置。

(三)其他

成人靜脈輸入1 L環(huán)境溫度的液體或1個(gè)單位4℃的血液,能使平均體溫降低0.25℃左右,因此輸入液體加溫可以有效預(yù)防術(shù)中體溫降低,減少術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生。小兒呼吸道散熱較多,可應(yīng)用人工鼻將大量水分和熱量保留在呼吸系統(tǒng)中。全麻誘導(dǎo)前給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜可以減少體溫下降的程度。全麻術(shù)中靜脈輸注氨基酸可抑制低體溫的發(fā)生,這可能與全麻時(shí)氨基酸具有強(qiáng)大的產(chǎn)熱作用有關(guān)。

五、結(jié) 語(yǔ)

隨著經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展,生活水平提高,人們的醫(yī)療服務(wù)需求也逐漸提高。重視圍術(shù)期低體溫,加強(qiáng)術(shù)中體溫監(jiān)測(cè),重視低體溫的防治,有助于改善患者的預(yù)后、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提升患者的生活質(zhì)量。除非有特別的低體溫指征,手術(shù)中應(yīng)當(dāng)檢測(cè)中心溫度,維持正常體溫。

(責(zé)任編輯:姜旭暉)
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