導(dǎo)語(yǔ)：正常體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件，正常情況下機(jī)體可以通過(guò)完善的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)在各種環(huán)境中保持恒定的體溫。但是在手術(shù)中，由于麻醉抑制機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)，患者暴露于寒冷的環(huán)境中，散熱增加、產(chǎn)熱減少，往往容易發(fā)生體溫降低。圍術(shù)期低體溫可以對(duì)機(jī)體產(chǎn)生很多不利的影響，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此重視圍術(shù)期低體溫，加強(qiáng)預(yù)防和治療具有重要意義。

一、正常體溫調(diào)節(jié)機(jī)制

人類是恒溫動(dòng)物，通過(guò)體溫調(diào)節(jié)中樞可將體溫保持于37℃左右，波動(dòng)范圍小于1℃。人類體溫調(diào)節(jié)過(guò)程由溫度感受器傳入、中樞整合、傳出應(yīng)答組成。基本的體溫調(diào)節(jié)中樞位于視前區(qū)－下丘腦前部（POAH），該區(qū)的損傷會(huì)導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙，POAH主要參與體溫的正向調(diào)節(jié)，而中杏仁核（MAN）、腹中隔區(qū)（VSA）和弓狀核則主要參與發(fā)熱時(shí)體溫的負(fù)向調(diào)節(jié)。當(dāng)人體處于低溫環(huán)境時(shí)，體表、腦、脊髓、深腹部組織和皮膚表面的冷敏神經(jīng)元被激活，向中樞傳遞寒冷信息，POAH則作出相應(yīng)應(yīng)答，如血管收縮、寒戰(zhàn)等生理性調(diào)節(jié)，以及搓手、跺腳、增添衣服等行為性調(diào)節(jié)，使得機(jī)體產(chǎn)熱增加、散熱減少，體溫升高，同時(shí)機(jī)體的體溫負(fù)性調(diào)節(jié)機(jī)制也被激活，限制體溫過(guò)度升高。而當(dāng)人體處于高溫環(huán)境時(shí)，熱敏神經(jīng)元受刺激，體溫調(diào)節(jié)中樞接受該信號(hào)后發(fā)放沖動(dòng)促進(jìn)散熱，減少產(chǎn)熱。這樣，人體可以在變化較大的環(huán)境中依然保持恒定的體溫。

二、麻醉對(duì)患者體溫調(diào)節(jié)的影響

有研究報(bào)道，圍術(shù)期低體溫發(fā)生率高達(dá)50％～70％。這與手術(shù)室的低溫、消毒、輸入未加溫的液體、創(chuàng)面蒸發(fā)等使患者散熱增加的因素有關(guān)，但體溫調(diào)節(jié)功能正常者可以通過(guò)生理和行為性調(diào)節(jié)抵御這些因素維持正常的體溫，而麻醉狀態(tài)下的患者，其體溫調(diào)節(jié)功能受到抑制才是圍術(shù)期發(fā)生低體溫的主要原因。

（一）全身麻醉對(duì)患者體溫調(diào)節(jié)的影響

全麻時(shí)機(jī)體容易出現(xiàn)低體溫可能與全麻抑制機(jī)體外周血管收縮、機(jī)體對(duì)低體溫的反應(yīng)閾值降低3℃有關(guān)。正常情況下，機(jī)體熱量并非均勻分布，而是集中于機(jī)體的大腦和軀干等核心區(qū)，而周圍區(qū)域的熱量相對(duì)較低。當(dāng)機(jī)體處于寒冷環(huán)境時(shí)，可通過(guò)收縮皮膚和外周的血管，減少體溫散失，同時(shí)保證機(jī)體核心區(qū)的體溫。但是全麻時(shí)，機(jī)體交感反應(yīng)被抑制，外周血管舒張，核心區(qū)域的熱量分散到外周，外周體溫升高，而升高的外周體溫又可以增加患者向環(huán)境中散發(fā)的熱量。當(dāng)機(jī)體核心體溫降低3℃時(shí)即可激活機(jī)體對(duì)低溫的調(diào)節(jié)作用，誘發(fā)外周血管收縮。

全麻時(shí)，機(jī)體發(fā)生低體溫可分為三期：Ⅰ期，手術(shù)開始的第1個(gè)小時(shí)，機(jī)體中心體溫迅速降低，這可能與外周血管擴(kuò)張，機(jī)體熱量從核心區(qū)散發(fā)到外周有關(guān)；Ⅱ期，手術(shù)開始后的第2～4小時(shí)，中心體溫線性降低，這可能與外周熱量向周圍環(huán)境丟失有關(guān)，此期，熱量丟失超過(guò)機(jī)體的代謝產(chǎn)熱。Ⅲ期，手術(shù)第3～4小時(shí)（平臺(tái)期）體溫此時(shí)處于恒定，穩(wěn)定在33℃～35℃，此期是因?yàn)闄C(jī)體中心溫度達(dá)到閾值范圍的下限，觸發(fā)機(jī)體血管收縮，中心溫度下降減慢，散熱與產(chǎn)熱達(dá)到平衡。

（二）椎管內(nèi)麻醉對(duì)患者體溫調(diào)節(jié)的影響

椎管內(nèi)麻醉使患者更容易出現(xiàn)低體溫，這與其使患者散熱增加、產(chǎn)熱減少、中樞體溫調(diào)節(jié)功能減弱有關(guān)。椎管內(nèi)麻醉可以使阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，熱量丟失增加，加重寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱減少，同時(shí)阻滯區(qū)域的冷感覺信號(hào)傳入受到阻滯，機(jī)體發(fā)生低體溫調(diào)節(jié)的反應(yīng)溫度降低。有研究表明，椎管內(nèi)麻醉可以使機(jī)體發(fā)生血管收縮的溫度降低0.6℃。椎管內(nèi)麻醉時(shí)低體溫的發(fā)生率還與患者年齡、麻醉平面、手術(shù)大小有關(guān)。年齡越大，低體溫出現(xiàn)可能性越大；麻醉平面越高，中心溫度越低；椎管內(nèi)麻醉下行大手術(shù)患者比小手術(shù)患者更可能出現(xiàn)嚴(yán)重低溫。此外，椎管內(nèi)麻醉如果復(fù)合使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，如丙泊酚、阿芬太尼、哌替啶等，會(huì)使機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)功能受到更嚴(yán)重的影響。椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全麻時(shí)，由于兩者均可降低觸發(fā)血管收縮的閾值，因此復(fù)合麻醉較全麻更晚出現(xiàn)血管收縮，同時(shí)由于全麻會(huì)抑制椎管內(nèi)麻醉增加產(chǎn)熱的寒戰(zhàn)，因此復(fù)合麻醉時(shí)中心溫度可持續(xù)降低而不會(huì)出現(xiàn)單純?nèi)闀r(shí)的平臺(tái)期。

三、圍術(shù)期輕度低體溫的不良影響

（一）手術(shù)部位感染

有研究表明，術(shù)中發(fā)生低體溫的顱腦外科手術(shù)患者比正常體溫患者出現(xiàn)術(shù)后感染發(fā)熱的幾率增加。結(jié)腸切除術(shù)和膽囊切除術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低溫會(huì)使其發(fā)生感染的幾率明顯增加。這可能與低溫可降低機(jī)體的免疫功能有關(guān)。低溫可以直接使患者嗜中性粒細(xì)胞的殺傷力降低，此外低溫引起的外周血管收縮可以導(dǎo)致外周組織低氧、體液免疫間接受到抑制。

（二）凝血功能紊亂

低溫可以使機(jī)體的血小板功能、凝血酶功能受到抑制，從而使組織傷口形成血栓素B2的能力降低，同時(shí)通過(guò)促進(jìn)纖溶功能，使血栓溶解增加，最終影響凝血功能。有研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者體溫每降低1.6℃，患者的失血量增加500 mL，輸血需求也相應(yīng)增加。

（三）寒戰(zhàn)

椎管內(nèi)麻醉時(shí)、全身麻醉后患者多會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，有報(bào)道術(shù)中未作有效加溫的患者，寒戰(zhàn)發(fā)生率高達(dá)40％。寒戰(zhàn)是機(jī)體產(chǎn)熱、調(diào)節(jié)機(jī)體低體溫的一種方式，但這種方式會(huì)同時(shí)使機(jī)體耗氧量大大增加。此外，由于寒戰(zhàn)會(huì)增加患者的不適感、加重傷口疼痛，臨床上可通過(guò)加溫、靜脈或硬膜外注射25 mg哌替啶、硬膜外注射50 μg舒芬太尼來(lái)緩解這種寒戰(zhàn)。

（四）藥物代謝減慢

低溫可通過(guò)多種因素使肌松藥、靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥的藥效延長(zhǎng)，一方面可通過(guò)減少肝、腎血流，使藥物的代謝和排泄減慢；另一方面也可以通過(guò)改變藥物分布、增加受體親和力、改變神經(jīng)肌肉接頭的pH值、影響神經(jīng)肌肉的傳遞而延長(zhǎng)非去極化肌松藥的作用時(shí)間；此外，低溫還會(huì)使吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度減低，從而使機(jī)體對(duì)其需要量減少。綜上所述，低溫會(huì)增加患者蘇醒延遲的發(fā)生率。

（五）心肌缺血

有研究表明，術(shù)中發(fā)生低體溫的患者其術(shù)后出現(xiàn)心肌缺血的幾率要比正常體溫患者高四倍，這可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：一方面術(shù)中低體溫、寒戰(zhàn)可引起機(jī)體氧耗和肺內(nèi)分流增加；另一方面術(shù)中低體溫能影響心輸出量、血管緊張度和有效的血管內(nèi)容量；此外，低體溫還可引起氧離曲線左移，血紅蛋白結(jié)合的氧增加、組織可用氧減少。

但是圍術(shù)期低體溫也被證實(shí)對(duì)機(jī)體具有治療作用，應(yīng)用最多的就是其腦保護(hù)作用。圍術(shù)期低溫具有腦保護(hù)作用可能與其可以減弱腦組織代謝，減少興奮性氨基酸的釋放有關(guān)。目前低溫腦保護(hù)多用于心跳驟停、窒息新生兒、主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)、腦外傷和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)等。

四、圍術(shù)期輕度低體溫的防治策略

（一）加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)

中心體溫監(jiān)測(cè)有助于及早發(fā)現(xiàn)和處理低體溫。鼓膜、鼻咽、肺動(dòng)脈和食管是監(jiān)測(cè)中心體溫4個(gè)較準(zhǔn)確的位置，口腔、腋窩和膀胱也可用于中心體溫監(jiān)測(cè)，只是這些部位的溫度容易受到影響，如用嘴呼吸的患者、剛喝過(guò)冷、熱液體的患者其口腔內(nèi)溫度則不能準(zhǔn)確反應(yīng)中心溫度，測(cè)腋窩溫度時(shí)要求體溫計(jì)置于腋動(dòng)脈上方且患者胳膊加緊。對(duì)于圍術(shù)期低溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如老齡、小兒、ASA分級(jí)較高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、大手術(shù)等患者，應(yīng)進(jìn)行中心體溫監(jiān)測(cè)。而對(duì)于未進(jìn)行中心體溫監(jiān)測(cè)的患者，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)低溫的癥狀和體征也有助于早期發(fā)現(xiàn)和處理低體溫。

（二）加溫

目前可以通過(guò)分別應(yīng)用或復(fù)合應(yīng)用預(yù)加溫、被動(dòng)加溫和主動(dòng)加溫降低術(shù)中低體溫發(fā)生率，有研究表明，預(yù)加溫30 min有助于預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)低體溫，預(yù)先調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度在24℃～25℃之間可以減少患者從皮膚散失到環(huán)境中的熱量，新生兒體表面積和體重比值較大，手術(shù)室的保溫更為重要，需要將手術(shù)室溫度設(shè)定為27℃～29℃，加蓋被單，盡量減少患者暴露的皮膚范圍，也有助于減少熱量散失。但是加蓋最好的絕熱物也只能將患者的體熱散失減少50％，大手術(shù)患者還是需要主動(dòng)加溫方能維持正常體溫。圍術(shù)期主動(dòng)加溫裝置包括循環(huán)水床墊、循環(huán)水衣、充氣加溫裝置和加溫毯，后三者是目前公認(rèn)效果較好的加溫裝置。

（三）其他

成人靜脈輸入1 L環(huán)境溫度的液體或1個(gè)單位4℃的血液，能使平均體溫降低0.25℃左右，因此輸入液體加溫可以有效預(yù)防術(shù)中體溫降低，減少術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生。小兒呼吸道散熱較多，可應(yīng)用人工鼻將大量水分和熱量保留在呼吸系統(tǒng)中。全麻誘導(dǎo)前給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜可以減少體溫下降的程度。全麻術(shù)中靜脈輸注氨基酸可抑制低體溫的發(fā)生，這可能與全麻時(shí)氨基酸具有強(qiáng)大的產(chǎn)熱作用有關(guān)。

五、結(jié) 語(yǔ)

隨著經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展，生活水平提高，人們的醫(yī)療服務(wù)需求也逐漸提高。重視圍術(shù)期低體溫，加強(qiáng)術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)，重視低體溫的防治，有助于改善患者的預(yù)后、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提升患者的生活質(zhì)量。除非有特別的低體溫指征，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)檢測(cè)中心溫度，維持正常體溫。

（責(zé)任編輯：姜旭暉）
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